Anemia Ferropriva

O ferro é componente essencial das proteínas envolvidas no transporte de oxigênio e de numerosos sistemas enzimáticos, além de participar dos processos de crescimento e diferenciação celular. O fato das repercussões de sua deficiência poderem ocorrer tanto em curto quanto longo prazo, com possibilidade de manifestações irreversíveis quando a anemia ocorre nos primeiros dois anos de vida, torna o tratamento da anemia ferropriva uma intervenção de extrema importância e urgência.(1,2)

A conduta terapêutica com relação à anemia ferropriva visa à correção da anemia pela utilização de compostos de ferro e deve ser continuada por oito semanas após a normalização dos níveis séricos de hemoglobina, com a finalidade de garantir a reposição dos estoques do mineral. Sendo assim, a terapia medicamentosa tem duração de três a seis meses, variável conforme a intensidade da anemia e a correção do fator causal. A reposição de ferro mediante administração na dose e tempo adequados deve ocorrer por via oral preferencialmente. O tratamento deve ser complementado por medidas de educação nutricional, com a finalidade de prevenir novos episódios de deficiência do mineral.(1,3)

A dose terapêutica empregada no tratamento da anemia ferropriva deve ser calculada em termos de ferro elementar, independente do composto, sendo de 3 a 5 mg/kg/dia, até o máximo de 200 mg/dia. Doses maiores não são absorvidas e originam aumento na ocorrência de efeitos adversos, especialmente gastrointestinais. Para o tratamento podem ser utilizados sais ferrosos, ferro aminoquelato, complexo de ferro polimaltosado ou ferro carbonila.(4-6)

A dose terapêutica deve ser calculada em termos de ferro elementar, cujo conteúdo é variável nos diferentes compostos. A recomendação de ferro elementar para o tratamento da anemia ferropriva é de 3 a 5 mg/kg/dia.

É recomendado também, pelo Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, que seja evitada a administração conjunta do ferro com suplementos vitamínicos e minerais devido à importante interação entre eles, o que leva a prejuízo na biodisponibilidade do mineral.(7)

Sais ferrosos

Dentre os sais ferrosos, o sulfato ferroso é o mais frequentemente utilizado devido à sua boa absorção e baixo custo, além de ser o único composto disponível para o tratamento dos pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde. A administração deve ser fracionada em duas a três tomadas ao dia, diariamente, 1 hora antes das principais refeições e associada a fontes de vitamina C, como suco de laranja ou outras frutas cítricas. Esta medida tem por finalidade aumentar a resposta absortiva e a aceitação pela criança. O fornecimento de sais ferrosos junto às refeições leva a uma diminuição na sua absorção da ordem de 40 a 50%. Outros sais ferrosos, como o gluconato e o fumarato também podem ser utilizados e possuem eficácia e também efeitos colaterais semelhantes aos do sulfato ferroso.(4,8)

Outras opções farmacêuticas, com eficácia terapêutica semelhante aos sais ferrosos correspondem ao hidróxido de ferro polimaltosado, ferro aminoquelado e ferro carbonila. Estes compostos diferem entre si quanto à comodidade posológica, palatabilidade, menor ocorrência de reações adversas e maior custo.

Hidróxido de ferro polimaltosado

O hidróxido de ferro polimaltosado é um complexo macromolecular hidrossolúvel de ferro III e polimaltose, não ionizado e estável em meio ácido. Esse composto possui boa absorção intestinal ao nível de duodeno e jejuno e não sofre interferência da dieta, podendo ser administrado uma vez ao dia, tanto em jejum quanto com a alimentação.

O hidróxido de ferro polimaltosado apresenta efeitos adversos gastrointestinais em menor proporção que os sais ferrosos e raramente reações alérgicas. É referido que não mancha o esmalte dos dentes e não apresenta interação com determinados fármacos, como hormônios esteroides e glicosídeos cardíacos.(4,9)

Ferro quelato glicinato

Dentre os aminoácidos quelatos, o ferro quelato bisglicinato é o mais utilizado e resulta da união covalente do ferro II com duas moléculas do aminoácido glicina. Essa configuração protege o metal contra reações químicas e inibidores dietéticos que possam interferir com sua absorção, reduz a ação irritativa na mucosa gástrica e aumenta a biodisponibilidade do ferro. O ferro quelato também não sofre ação inibitória dos componentes da dieta ou do pH gástrico para sua absorção, podendo ser administrado tanto em jejum quanto com a alimentação. O ferro quelato apresenta baixa toxicidade, com discretos efeitos adversos gastrointestinais e raramente reações de hipersensibilidade.(10-12)

Tratamento da anemia ferropriva

  • Dosagem: 3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar
  • Frequência: 2 a 3 vezes/dia
  • Duração: depende da intensidade da anemia e da correção do fator causal
  • Manter a mesma dose por mais 8 semanas após normalização da hemoglobina

Reações adversas

As principais reações adversas dos compostos de ferro administrados por via oral são gastrointestinais e incluem náuseas, vômitos, epigastralgia, sensação de plenitude gástrica, constipação ou diarreia, sendo que as duas últimas não são dose-dependentes.(13)

Como as reações adversas derivam principalmente do contato do ferro com a mucosa do intestino, com irritação tecidual local devido à hidrólise do composto na luz intestinal, estes são proporcionais à dose em sua maioria. Ocorrem mais frequentemente com os sais ferrosos, porém também podem ser observadas após a administração de outras preparações farmacêuticas de ferro.

Náuseas, vômitos e epigastralgia são mais frequentes no início do tratamento e para controlar os efeitos pode-se aumentar gradativamente a dose até a quantidade desejada, além do tratamento sintomático. Frequentemente desaparecem em 2 a 3 dias. Reações de hipersensibilidade podem ocorrer, sendo mais raras no caso do ferro quelato.

Escurecimento das fezes não é considerado efeito adverso e o escurecimento dos dentes deve ser prevenido por meio de higiene oral adequada e não é permanente.(4,8,12)

Monitoramento da resposta ao tratamento da anemia ferropriva

A resposta ao tratamento da anemia ferropriva pode ser avaliada pela melhora clínica e também laboratorialmente de forma precoce, o que auxilia no planejamento e também na identificação da aderência à terapia. Entre o sétimo e o décimo dia de tratamento ocorre um pico de reticulócitos e a hemoglobina deve apresentar elevação de no mínimo 1 g/dL ao final do primeiro mês de tratamento. Caso estas situações não ocorram, o diagnóstico e a adesão ao tratamento devem ser reavaliados.(3,14)

Em resumo, a anemia ferropriva pode ser corrigida habitualmente pela associação de farmacoterapia, dieta balanceada e identificação e controles de situações de risco associadas. Uma resposta inadequada à terapia sugere a persistência de fatores de base, como hemorragias, síndromes de má absorção, infecções, processos malignos ou ingestão insuficiente de ferro pela medicação ou dieta.(2-5)

Consumo adequado de ferro na primeira infância

As práticas alimentares adequadas na primeira infância são fundamentais para a formação dos hábitos alimentares futuros de uma criança, além de serem as responsáveis pelo aporte ideal de macro e micronutrientes que, nessa etapa da vida, necessitam suprir a demanda para a elevada velocidade de crescimento e desenvolvimento. Em nosso meio, a deficiência de ferro é a carência nutricional de maior prevalência e a inadequação dos hábitos alimentares, com dietas pobres em fontes de ferro de elevada biodisponibilidade, é seguramente a principal causa da anemia ferropriva na infância, especialmente nos lactentes.(15,16) Neste contexto, o consumo alimentar com adequado aporte e aproveitamento do ferro deve ser orientado e avaliado periodicamente e representa a medida fisiológica da profilaxia da anemia ferropriva.

Durante os primeiros seis meses de vida, o lactente deve receber leite materno de forma exclusiva. Embora o conteúdo de ferro seja baixo, ao redor de 0,1 a 1,6 mg/L, o ferro do leite materno possui a maior biodisponibilidade em relação a qualquer outra fonte alimentar, em torno de 50%. Sabe-se, entretanto, que essa diminui em até 80% quando outros alimentos passam a ser ingeridos pelo lactente.(17)

Em crianças nascidas a termo, devido às reservas de ferro adequadas, o leite materno é então suficiente para suprir as necessidades do mineral nos primeiros 4 a 6 meses de vida. Após isso esgotam-se os estoques, aumentam as necessidades e a alimentação na primeira infância passa a ser fundamental para o suprimento desse nutriente. Quando o leite materno é substituído, frequentemente é feito mediante a oferta de leite de vaca in natura, fluido ou em pó, que além de conter baixo teor de ferro, pode provocar micro-hemorragias intestinais em crianças menores de um ano de idade. Na completa impossibilidade de manutenção do aleitamento materno é recomendado o fornecimento de fórmulas infantis devidamente regulamentadas, que atendem às necessidades nutricionais de ferro.(15,18,19)

A Ingestão Dietética Recomendada (Recommended Dietary Intake - RDA) pelo Institute of Medicine (IOM) e o limite superior tolerável de ingestão (UL) de ferro para os grupos etários pediátricos encontram-se no quadro 1.

Quadro 1. Ingestão dietética recomendada (RDA) e limite superior tolerável de ingestão (UL) de ferro(20)


 * Ingestão adequada (Adequate Intake - AI).

Fontes alimentares

Na introdução dos alimentos complementares deve ser observado que estes sejam ricos em ferro, que é encontrado sob duas formas: heme e não heme. O ferro heme deriva da hemoglobina e mioglobina e é encontrado exclusivamente nas carnes e vísceras em geral. A absorção do ferro heme é mais rápida que a do ferro não heme, é pouco influenciada por componentes da dieta e varia de 15% a aproximadamente 30%. O ideal é que no preparo das carnes estas sejam cozidas e não fritas, aproveitando o caldo da cocção.(4,21)

O ferro não heme é encontrado em diversos alimentos de origem vegetal, produtos lácteos e ovos, porém sua absorção é variável, conforme a presença de fatores inibidores ou promotores presentes na refeição, podendo variar de menos de 1% a aproximadamente 15%.(2,22)

Os fatores inibidores da absorção do ferro não heme, em sua maioria, interferem formando compostos insolúveis com o mineral. Dentre esses agentes estão os fitatos (grãos, farinhas, legumes), oxalatos (folhas verdes), fosfatos (ovo), polifenóis (legumes) e taninos (chás, café). É importante notar que os maiores inibidores da absorção de ferro têm efeitos significantes mesmo quando presentes em pequenas concentrações. Medicamentos que elevam o pH gástrico, tais como antiácidos, inibidores da bomba de prótons, bloqueadores de histamina H-2, reduzem a absorção do ferro e devem ser evitados quando possível.(14,17,23)

O quadro 2 apresenta os principais fatores nutricionais que inibem e favorecem a absorção de ferro.

Quadro 2. Fatores nutricionais que inibem e favorecem a absorção de ferro no intestino


Adaptado de: Zimmermann e Hurrell, 2007(24); Kumari e cols., 2004(25)

Tendo em vista que o conteúdo de ferro da dieta na primeira infância é em geral inadequado, é recomendada a suplementação medicamentosa para os grupos de maior risco de desenvolver anemia ferropriva (quadro 3).(7,19)

Sendo assim, o consumo adequado de ferro na primeira infância advém de uma dieta balanceada, rica em ferro de elevada biodisponibilidade, com poucos fatores inibidores da absorção. Alimentos fortificados com ferro devem ser estimulados e a suplementação medicamentosa indicada sempre que necessário.(26-28)

Quadro 3. Recomendações para suplementação profilática de ferro para menores de dois anos de idade (SBP; SPSP)


Referências

  1. World Health Organization. Iron deficiency anaemia assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Genebra: WHO, 2001.
  2.  Braga JAP, Barbosa TNN. Fisiologia e metabolismo do ferro. In: Braga JAP, Amancio OMS, Vitalle MSS. O Ferro e a Saúde das Populações. São Paulo: Roca, 2006. p. 10-31.
  3. Braga JAP, Barbosa TNN, Ferreira AMA. Anemia ferropriva. In: Palma D, Escrivão MAMS, Oliveira FLC. Guia de nutrição clínica na infância e na adolescência. Barueri: Manole, 2009. p. 219-41.
  4. Tostes MA. Tratamento da anemia por deficiência de ferro. In: Braga JAP, Amancio OMS, Vitalle MSS. O Ferro e a Saúde das Populações. São Paulo: Roca, 2006. p. 190-87.
  5. Saljoughian M. Iron Deficiency Anemia: A Closer Look. US Pharm 2007;32(8):HS26-HS37.
  6. Farias ILG, Colpo E, Botton SR, Rosirene B. Silveira RB, Fleig A et al. Carbonyl iron reduces anemia and improves effectiveness of treatment in under six-year-old children. Rev Bras Hematol Hemoter 2009;31(3):125-31.
  7. Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Anemia carencial ferropriva. Fev 2007.
  8. Cançado RD. Tratamento da anemia ferropênica: alternativas ao sulfato ferroso. Rev Bras Hematol Hemoter 2009;31(3):121-22.
  9. Borbolla JR, Cicero RE, Dibildox MM, Sotres DR, Gutierrez RG. Complejo polimaltosado férrico vs sulfato ferroso em el tratamiento de la anemia por deficiência de hierro en lactentes. Rev Mex Pediatr 2000;67(2):63-67.
  10. Hertrampf E, Olivares M. Iron amino acid chelates. Int J Vitam Nutr Res 2004;74(6):435-43.
  11. Pineda O, Ashmead HD. Effectineness of treatment of iron-deficiency anemia in infants and young children with ferrous bis-glycinate chelate. Nutrition 2001;17(5):365-43.
  12. Perez LJ, Tobón G. Compuestos de hierro para suplementación oral: princípios y avances - revisión sistemática. Vitae 2006;13(1):85-95.
  13. Cook JD. Newer aspects of the diagnosis and treatment of iron deficiency: In: Beutler E, Hoffbrand AV, Cook JD. Iron deficiency and overload. Hematol 2003. p. 53-61.
  14. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician 2007;75(5):671-8.
  15. Palma D. Alimentação no primeiro ano de vida. In: Lopez FA, Brasil ALD. Nutrição e Dietética na Clínica Pediátrica. São Paulo: Atheneu, 2003. p. 53-60.
  16. United Nations Administrative Committee on Coordination/Sub-Committee on Nutrition and International Food Policy Research Institute. Fourth Report of the World Nutrition Situation. Geneva, Switzerland: United Nations Administrative Committee on Coordination/Sub-Committee on Nutrition; 2000.
  17. Dallman PR. Progress in the prevention of iron deficiency in infants. Acta Paediatr Scand 1990;Suppl.(365):28-37.
  18. Brasil. Ministério da Saúde. Unicef. Cadernos de Atenção Básica: Carências de Micronutrientes/MS, Unicef:Schmitz BAS. Brasília:Ministério da Saúde, 2007. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
  19. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Departamento de Nutrologia. 2ª ed. São Paulo: 2008.
  20. Institute of Medicine Dietary Reference Intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington D.C.: National Academy Press, 2001.
  21. Queiroz SS, Torres MAA. Iron deficiency anemia in children. J Pediatr (Rio J) 2000;76(Supl.3):s298-s304.
  22. Gaitán DC, Olivares MG, Arredondo MO, Pizarro FA. Biodisponibilidad de hierro en humanos. Rev Chil Nutr 2006;33(2):142-48.
  23. Sustain. Sharing United Technology to Aid in the Improvement of Nutrition. Forum on iron fortification. Forum proceedings 1998. Institute of food technologists. Atlanta, Georgia, 1999. Available from: http://www.sustaintech.org/downloads/iftforum98.pdf
  24. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet 2007;370:511-20.
  25. Kumari M, Gupta S, Lakshmi AJ, Prakash J. Iron bioavailability in green leafy vegetables cooked in diferent utensils. Food Chemistry 2004;86:217-22.
  26. Osório MM. Determinant factors of anemia in children. J Pediatr (Rio J) 2002;78(4):269-78.
  27. Osório MM. Determinant factors of anemia in children. J Pediatr (Rio J) 2002;78(4):269-78.
  28. American Academy of Nutrition. Iron fortification of infant formulas. Pediatrics 1999;104(1):119-22.