Higiene do Sono

Livro – Distúrbios do sono na criança e no adolescente – 2 edição- Uma abordagem para pediatras. José hugo de Lins Pessoa. Editora Atheneu , 2015.

O principal modulador circadiano vigília-sono é a luz, por meio da inibição da secreção de melatonina. A secreção pela glândula pineal da melatonina é modulada pela luz, tendo inicio com a redução da luz no final da tarde e sendo interrompida pela luz da manha. Assim o ritmo circadiano , associado  ao ciclo claro-escuro, diz  ao corpo  quando é o momento adequado para dormir: a temperatura corporal diminui e o metabolismo desacelera. O mesmo acontece para o momento de despertar, a temperatura do corpo aumenta, bem como o tônus e o cortisol.

No recém nascido o ritmo circadiano da melatonina endógena  não esta presente. O aparecimento desse ritmo ocorre a partir do terceiro mês de vida. Em torno de 1 mês o sono começa a mudar para um padrão mais noturno, mas as oscilações circadianas não estão presentes. Portanto, apesar de crianças mais velhas e adultos responderem a luz e a atividade, o recém-nascido não é capaz de responder neurologicamente a estes estímulos.
                               
O ritmo da melatonina estabele-se entre 9-15 semanas após o nascimento. Ela também é excretada pelo leite materno bem como o aminoácido triptofano que é a base para a sua produção. Isso tudo ajuda no estabelecimento do ciclo circadiano no bebê que geralmente se complete com 3 meses de vida.
 Cochilos durante o dia são preservados até os 3 anos de vida, divididos em 1 matutino e 1 vespertino, que desaparece no pré-escolar 3-6 anos, embora metade dos pacientes com 4 anos de vida ainda tenha 1 cochilo vespertino de até 75 min.
As causas para a dificuldade para iniciar ou manter o sono contínuo podem estar relacionadas as causas :
- Comportamentais
- Médicas

A insônia comportamental da infância, o mais frequente distúrbio do sono, em lactentes e pré-escolares, que tem origem no distúrbio de associação  para o inicio do sono e/ou no distúrbio na falta de limites, pode ser prevenidos com as orientações da puericultura do sono
O ciclo circadiano é influenciado pela luminosidade e a escuridão . A escuridão estimula a produção de melatonina que é o hormônio indutor do sono e a claridade diminui a sua produção.
Do recém-nascido até os 3 meses de idade, esses bebês não diferenciam o dia da noite, dormem de 16-18 horas por dia, intercalando períodos de 3-4 horas com 1-2 horas acordados. Nesse grupo etário a quantidade de sono diurno é igual a quantidade de sono noturno.
A partir do 3 meses tem inicio o ciclo circadiano, que resultara na transformação do sono fragmentado durante o dia para um sono consolidado a noite
As sonecas diurnas vão diminuendo, são 3 nos primeiros 6 meses, duas até os 18 meses e 1 até 3a 5 anos, quando a maioria das crianças deixa de dormir durante o dia.
O sono diurno apos 5 anos de vida deve alertar para a possibilidade de défcit de sono noturno.
O sono REM caracterizado por movimentos oculares rápidos, onde aparecem os sonhos, representam 50% do tempo total de sono e diminui para 30-25% na idade pré-escolar, semelhante ao adulto. O Rn inicia o sono pelo sono REM que é um sono ativo onde podem existir movimentos faciais (caretas) e os pais podem se confundir pensando que a criança esta acordada.
Dicas:
1-   A criança precisa aprender a dormir de forma independente. Colocar a criança na cama acordada mas sonolenta para evitar dependência da presença dos pais para iniciar o sono.
2-   Estabelecer horários para dormir e acordar – LIMITES.
3-   Criar uma rotina agradável – RITUAL DO SONO – antes de a criança ir pra cama.
4-   Evitar associações para o início do sono.(seio materno – embalar, andar de carro, assistir TV…) pois isso resultara na necessidade desses mesmos estímulos para a criança voltar a dormir nos micros despertares fisiológicos que ocorrem  durante a noite do sono.
5-   Objetos transicionais (boneca, paninho…) podem ser usados em crianças de 1 a 5 anos.
6-   A criança deve adormecer na mesma cama em que vai dormir a noite toda  pois nos rápidos despertares fisiológicos o fato de a criança ter mudado de local pode fragmentar o sono, dificultando sua normal continuação  imediata e espontânea. Não é indicado dormir na cama dos pais  ou irmãos.
7-   Evitar brincadeiras e atividades agitadas antes de dormir.
8-   Não alimentar a criança na madrugada após 3-6 meses de vida. Acostumar a criança a mamar  na  madrugada – fome aprendida,- reflete a insegurança da  família quanto a nutrição da criança, essa deve ocorrer nas refeições diurnas. A criança não deve dormir com fome, essa deve ser alimentada em um lugar diferente do quarto. As crianças maiores podem receber um lance antes de dormir.
9-   Evitar bebidas que contenham cafeína(café, chá, refrigerante ou chocolate)após as 17 h.
1-   O quarto de dormir deve ter pouca luminosidade, temperatura agradável, sem ruídos, sem aparelhos eletrônicos ou TV

Déficit de sono crônico pode se manifestar com:
-       Hiperatividade
-       Dificuldade cognitivas e escolares
-       Irritabilidade
-       Sonolência diurna
-       Distúrbios do humor
-       Birra em crianças maiores
-       Anorexia
-       Recusa em participar em brincadeiras
-       Alterações na curva pondero-estatura 

Crianças de 0 a 1 ano

Os primeiros anos de vida das crianças dependem exclusivamente da interação  com seus pais.  Os pais tem papel decisivo na formação das rotinas de sono.
É importante um ritual do sono onde a criança entenda que esta na hora de dormir. Para isso é importante rotina com os horários, local adequado e seguro.
O ritual deve começar com:
1-    Alimentação – amamentação
2-    Higiene oral - escovar os dentes – conforme vão aparecendo
3-    Troca de fraldas
4-    Levar o bebê para o quarto e para o berço
5-    Ler uma história
6-    Ambiente com pouca luminosidade
7-    Adormecer sozinho no próprio berço – sem necessidade de colo, balanço e alimentação
Atitudes que mostrem que esta na hora de dormir e que o preparem para isso . As rotinas regulares da hora de dormir podem evitar problemas futuros como a insegurança de dormir sozinho, dormir com a luz acessa ou dormir na cama dos pais.

Passos para uma boa higiene do sono em bebês :
1-   Manter uma rotina para cochilos diurnos evitando cochilos no final de tarde
2-   Criar uma rotina para a hora de dormir que contenha um momento bom para com os pais- ler uma história
3-   Manter o mesmo horário para dormir e acordar todos os dias
4-   Colocar a criança no berço ainda acordada
5-   Tentar não deixar a criança adormecer  mamando ou com a mamadeira, nem em outro lugar que não a sua própria cama
6-   Durante a noite dê somente as mamadas programadas
7-   Evitar levar a criança para sua cama para dormir ou acalmar
8-   Se a criança acorda na madrugada verificar fraldas, cólicas ou assaduras, fique no quarto dela até ela se acalmar
9-   Quando lidar com a criança a noite usar uma luz fraca, falar baixo e o suficiente, sem estimula-la.

As crianças apresentam breves despertares durante a noite o que é esperado, e o voltar desses despertares deve acontecer nas mesmas condições que as da hora de dormir, isto é, sozinha e na própria cama. Os pais que criam rotinas inadequadas como embalar as crianças, deitar junto delas, amamentar ou dar mamadeira para dormir, deixa-los adormece na frente da Tv ou na cama dos pais para depois leva-las para sua própria cama, criam hábitos inadequados que são solicitados quando as crianças despertam no meio da noite e ficam confusas ou assustadas por não estarem no mesmo local onde adormeceram, depois vão solicitar os mesmos rituais para adormecerem novamente. Desse modo, o breve despertar torna-se um despertar mais longo, que pode ser seguido de choro, birra e demanda dos rituais inadequados. A criança deve aprender a dormir sozinha com segurança, para quando despertar durante a noite, ela se sinta segura e capaz de adormecer novamente por si só.
Os pais devem aprender a reconhecer as necessidades dos seus filhos e o que esta acontecendo naquele momento e como seu filho responde para aquela determinada situação. O choro e agitação são sinais de que algo não esta bem, com um incomodo físico, como cólica, assadura, febre, ou até mesmo insegurança e falta de contato com os pais. Se a criança acorda e chora, os pais devem reconhecer o motivo do choro da criança, se é fome, cólica, troca de fralda ou algum outro incomodo. Qualquer mudança brusca na rotina da criança tanto de dia como de noite (viagens ou doença) pode afetar o sono.
Se a criança apresentar febre, resfriado, alergia, refluxo, cólica ou outras doenças deve-se procurar orientação do médico. Algumas vezes o bebe precisa de algum conforto e contato com os pais.
Mesmo que o bebe não responda verbalmente, ele entende e percebe as reações dos pais e seus sentimentos. Cansaço, problemas no trabalho ou na família, pode fazer com que o bebe perceba o clima tenso e tenha uma reação com choro e atrapalhar o sono. Nessas horas os pais precisam se acalmar e pedir ajuda para outros familiares para manter a rotina do bebe. Pelo menos até que seus problemas estejam caminhando para uma solução.
Quando há choro junto como despertar, é necessário que os pais acalmem as crianças, mas reforcem o adormecer sozinhas. Deixar a criança chorando sozinha apenas reforça sua insegurança. Algumas crianças são mais difíceis de acalmarem e precisam de mais tempo para adormecer, nessa hora a paciência e o conhecimento são fundamentais para a segurança do bebe.


Crianças de 1 a 5 anos

Rotina
1– Anunciar que é hora de dormir
2- Acalmar a criança
3- Guardar os brinquedos
4- Colocar o pijama
5- Tomar leite
6- Escovar os dentes
7- Ler uma história na cama

A rotina para dormir deve ter duração limitada, com atividades  relaxantes, não vigorosas ( pular, correr) ou assustadoras ( como filmes ou histórias de terror). É importante fixar o fim desse momento com a hora de dormir. Adiar esse momento trazendo mais um copo de água ou lendo mais uma historinha podem reforçar que a criança pode transgredir os limites estabelecidos pelos pais. As crianças sao muito criativas quando querem adiar o momento de dormir, pois isso os pais tem estar seguros para perceberem quando isso ocorre.
Para as crianças pequenas, dormir pode significar ter que se separar dos pais e isso pode causar ansiedade. A segurança dos pais em manter essa rotina auxilia as crianças a lidarem com essas e outras ansiedades.
Nessa idade as excursões a cama dos pais a noite são frequentes. Não se deve repreender a criança, impedindo sua curiosidade e necessidade que a levou a procurar os pais. O ficar na cama dos pais não deve ser encarado como uma proibição total, mas como exceções em momentos especiais (viagens, férias, domingo de manha, etc..), quando a criança sabe qual é o seu lugar e tem permissão dos pais para um momento de carinho e laser.
Se a criança sai da sua cama por medo (do escuro , barulhos da noite, pesadelos etc...) ou ansiedade de separação (que vão aparecer normalmente durante o desenvolvimento da criança), resultado de emoções intensas e não compreendidas (como assistir a um filme assustador, ou eventos estressantes, morte na família, nascimento de um irmão ou pais que discutem muito) podem ser resolvidos com orientações dos pais, conversas com a criança sobre o assunto em questão, conforto e segurança por parte dos pais, o que pode ser suficiente para a criança se acalmar e dormir. Nesses casos a criança tem que ser reconduzida ao seu quarto, reassegurada com palavras confortantes de que os pais estarão por perto se ela precisar e que pode dormir tranquilamente. Isso deve ser feito quantas vezes forem necessário até a criança se acostumar.
O ambiente do quarto deve ser adequado – luz, temperatura, travesseiro, barulhos.
Ritual para dormir- leite, luz acesa e objeto transicional (brinquedos, fraldas de pano, cobertores ou qualquer objeto que a criança se apegue como forma de segurança).Algumas crianças precisam de luz acesa para dormir por causa da insegurança que sentem, esse é um hábito comum mas não necessário. Ter um objeto de transição não é necessário para o desenvolvimento. Eles ajudam a dormir sozinho. Eles são a transição entre a dependência dos pais e a autossuficiência, podem se tornar um problema para o sono quando a criança não consegue dormir sem ele.
Conforme a criança vai crescendo os cochilos diurnos vão se tornando desnecessários e podem atrapalhar o sono noturno, exceto se fizer  parte da rotina da família ou da escola.
É necessário que a criança faça regularmente as refeições para que ela não sinta fome e nem alimentada em demasia.
As mamadeiras noturnas ou lanches durante a noite não devem ser encorajadas, pois não são necessárias se a criança estiver bem alimentada, prejudicam a dentição, e aumenta a diurese com interrupção do sono mais frequentes

Passos para uma boa higiene do sono para pré-escolares e escolares

1-   Manter um rotina para os cochilos diurnos das crianças pequenas. Evitar cochilos no final da tarde.
2-   Criar uma rotina para a hora de dormir que contenha um  momento bom com os pais (ler história)
3-   Evitar bebidas e medicação que contenha cafeína.
4-   Manter o mesmo horário para dormir e acordar todo dia
5-   Coloque a criança na cama ainda acordada
6-   Tente não deixar a criança adormecer bebendo leite, assistindo televisão ou em outro lugar que não seja a própria cama
7-   Não alimente a criança durante a noite
8-   Evitar levar a criança para a sua própria cama para dormir ou se acalmar
9-   Se a criança acordar no meio da noite para ir ao banheiro ou por pesadelo, fique no quarto dela ate acalmar-se e avise-a que voltara para o seu quarto quando ela adormecer
10- Ao falar com a criança na madrugada use uma luz fraca, fale baixo e o suficiente, sem estimula-la.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

Higiene do sono infantil: ensinar a criança a dormir com qualidade
Rotinas simples, hábitos e cuidados que melhoram a qualidade do sono do seu filho.
Copyright Mãe-Me-Quer® 21/02/2013
A qualidade do sono dos bebês e das crianças pode ser incentivada com algumas medidas que criam rotinas e hábitos coerentes de sono. As crianças também são educadas para saber dormir!

Ambiente
         ●  Escuro;
         ●  Limpo;
         ●  Calmo e tranquilo;
         ●  Arejado e com temperatura amena;
         ●  Cama apropriada à idade da criança (berço, cama de grades, cama juvenil);
         ●  Pouca roupa de cama (manter apenas os cobertores/edredons necessários para assegurar o conforto da criança).
Horário
         ●  Assegurar a regularidade no horário de acordar e de deitar;
         ●  Fazer as sestas diurnas com horário, frequência e duração consistentes.
         ●  Nunca usar a cama como lugar para brincar. A cama é destinada exclusivamente para descansar e dormir;
         ●  Estabelecer uma rotina de sono e evitar quebrar as regras como por exemplo: tomar banho, jantar, lavar os dentes, última ida ao banheiro, cama e história para adormecer;
         ●  Objeto de transição (brinquedo preferido pelo bebê/criança para adormecer);

A higiene do sono
Da mesma maneira que, desde cedo, precisamos cultivar bons hábitos de higiene corporal e dentária, necessita-se ensinar aos jovens bons hábitos de higiene do sono. Inicialmente devemos adotar horários regulares de sono, ou seja, deitar e levantar habitualmente nos mesmos horários, mesmo nos finais de semana. Outro cuidado fundamental é com o ambiente de sono. O quarto deve conter as condições mínimas de conforto e devemos utilizá-lo apenas para dormir.
Hoje em dia é comum nos quartos uma grande quantidade de aparelhos eletrônicos como televisor, computador, telefone, aparelho de som, etc., e as pessoas ficam muitas horas no ambiente de sono,
Um banho morno duas horas antes de dormir, pode ajudar a relaxar e abaixa a temperatura corporal, o que é necessário para desencadear o sono.

 Outro fator importante é a exposição à luz solar. Sabe-se que a luz é o principal sincronizador do relógio biológico humano. A propósito, todos têm um relógio biológico que se localiza numa estrutura do cérebro chamada de hipotálamo.
 Através desse relógio é que ocorrem os ciclos de sono-vigília, produção de hormônios e outros ritmos biológicos fundamentais. Mesmo sem a influência da luz, o relógio biológico continua funcionando, porém expondo-se regularmente a luz pela manhã você sinaliza para seu corpo que está na hora de ficar ativo. Por outro lado, à noite seu corpo sabe que é a hora do repouso. Podemos colaborar mais, diminuindo nosso ritmo de atividades e reduzindo a iluminação à noite.
Alimente-se corretamente
Quanto aos alimentos, tanto a quantidade quanto a qualidade deles influenciam muito no sono. O jejum, por exemplo, junto com a baixa da glicose no sangue faz a estrutura controladora das manifestações fisiológicas que acompanham as emoções – o hipotálamo – produzir uma substância chamada hipocretina ou orexina. Ela pode fazer a pessoa acordar com fome no meio da noite caso a glicose abaixe muito no sangue. Quando isso acontece, para regular o sono, é preciso uma dieta com bastante fibra e carboidratos complexos (o tipo encontrado em frutas, cereais e legumes). É interessante evitar comer doces e outros alimentos que elevem demais a glicose no sangue.
Já uma refeição muito farta causa sono ou sonolência. Foi demonstrado que hormônios secretados após a ingestão de alimentos, como a colecistoquinina e a insulina são indutores indiretos do sono. A colecistoquinina é uma substância liberada no tubo digestivo que produz uma sensação de saciedade, Muita comida também estimula a liberação do hormônio leptina, que reduz o tempo do chamado sono REM (Rapid Eye Moviment), tão importante para a saúde cerebral. Além disso, o excesso de gorduras na refeição dificulta a digestão causando reflexos viscerais que atrapalham ou impedem o sono. Por isso não se deve comer demais antes de dormir.
Falando em excesso, a ingestão elevada de bebidas ricas em xantinas (cafeína, teobromina, e outros) como café, mate ou chá verde também pode interferir no sono, pois elas são excitantes do sistema nervoso.
Alguns temperos como canela e gengibre também têm efeito excitante sobre o sistema nervoso e deveriam ser evitados em excesso à noite. Nesse período, bebidas e comidas frias especialmente num clima quente ajudam o sono, porque reduzem a temperatura corporal, o que é um sinalizador do sono para o hipotálamo. É recomendável evitar o consumo de muito líquido à noite, ou chás com efeito diurético, pois isso causará interrupções no sono para urinar.
Atividade física
Mas vamos falar também de atividade física. Ela de modo geral ajuda o sono. Quando o hábito é regular, o estresse é reduzido pela liberação de endorfinas, melhora do desempenho cardiovascular, manutenção dos níveis fisiológicos de pressão arterial e ajuda a relaxar. Entretanto essa prática não deve ser feita próxima à hora de dormir.
 Repita os bons hábitos
O importante é repetir sempre os mesmos hábitos, que funcionam como uma mensagem para o centro indutor do sono. O momento de acordar também é importante. Ficar na cama embromando para sair, mesmo quando já não está dormindo pode atrapalhar o sono. Vale destacar que o uso de despertadores estridentes ou outras formas desagradáveis para acordar precisam ser abolidos. O ato de acordar deve também estar associado ao prazer. Mesmo assim a necessidade de dormir segue intocada no processo evolutivo. O homem não escapa a essa regra. Adormecer traz benefícios para muitas funções orgânicas, especialmente para o cérebro. Nossa massa cinzenta precisa de uma preparação para cada novo dia, que é feita durante o sono, em particular no sono REM ((Rapid Eye Moviment), quando temos sonhos vívidos. Nesse momento elaboramos os acontecimentos e vivências do dia anterior, manifestamos desejos e emoções, organizamos as informações e consolidamos a memória. Assim ao voltarmos para o estado de vigilia, o cérebro pode funcionar em sua plenitude.
Quando não dormimos direito, fica uma sensação de cabeça pesada e raciocínio lento, por falta desse preparo. Se a falta de sono é mais severa, com o comprometimento de muitas noites seguidas, suas consequências vão ser maiores. Ela vai afetar o humor, a concentração, a memória e pode até prejudicar a cognição e o julgamento da realidade.

Artigo escrito pelo clínico geral Alex Botsaris, autor de livros como O Prazer de Se Cuidar e Doce Vôo da Juventude, onde é falado sobre higiene do sono.